Anmeldung zur Heimaufnahme

Gültigkeit maximal 3 Monate nach Antragstellung

Diakonieverein Kaufbeuren e.V.
Seniorenheim Heinzelmannstift
Heinzelmannstraße 3
87600 Kaufbeuren
Telefon: 08341-9031-0
Fax: 08341-9031-999
E-Mail:

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Wir setzen uns kurzfristig mit Ihnen in Verbindung. Bitte achten Sie darauf, uns eine korrekte Telefonnummer oder E-Mail-Adresse anzugeben. Selbstverständlich können Sie uns aber auch jederzeit anrufen.

1. Persönliche Daten Bewohnerin/Bewohner

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Vorname:

Geburtsdatum:

Anschrift / Straße:

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Ort:

Telefonnummer:

E-Mail:

Pflegegrad:

Grund für Dringlichkeit:

Besteht eine Demenzerkrankung?
Ja
Nein

Unterbringung
Einzelzimmer
Doppelzimmer

2. Angaben zu Angehörigen / gesetzlichen Vertretern

Nachname:

Vorname:

Bevollmächtigter/Beziehung:

Anschrift / Straße:

PLZ:

Ort:

Telefonnummer:

E-Mail:

Ich erkläre mich einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten gemäß DSGVO im Heinzelmannstift gespeichert und verarbeitet werden, ausschließlich zum Zwecke der Anmeldung und Aufnahmeprüfung. Die Daten werden spätestens nach 3 Monaten gelöscht.

Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@diakonie-kaufbeuren.de widerrufen. Einzelheiten dazu regelt unsere

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